[第047期]疟疾日：疟疾防治不容松懈

疟疾日的由来及意义

    疟疾是全球关注的重要公共卫生问题之一，广泛流行于世界各地。据世界卫生组织报告，全球大约40%的人口受虐疾威胁，每年有3.5亿—5亿人感染疟疾，110万人因疟疾死亡。每天有3000儿童因患疟疾而失去生命。世界卫生组织估计，全球有59%的疟疾病例分布在非洲，38%分布在亚洲，3%分布在美洲。

    我国解放前疟疾连年流行，尤其南方，由于流行猖獗，当时又没有有效药物治疗，造成大量劳动力丧失，疟疾病死率也很高。解放后，全国建立了疟疾防治机构，广泛开展了疟疾的防治和科研工作，使疟疾的发病率显著下降。近几年，受自然和人为因素影响，疟疾发病在局部地区有上升趋势。我国传染病网络报告系统数据显示，疟疾年报告病例数由2002年的2.4万增加到2006年的6.4万，去年，全国共报告疟疾病46988例，死亡15例，较2006年下降22.2%。发病主要集中在经济相对落后、交通不便的老、少、边、穷地区。因此，加强疟疾防治、防止其卷土重来具重要意义。2007年5月，第六十届世界卫生大会通过决议，决定从2008年起，将每年4月25日或个别成员国决定的一日或数日作为“世界疟疾日”。我国结合实际情况，决定将每年4月26日定为“全国疟疾日”。

疟疾是一种什么样的疾病？

    （一）疟疾及其发病原因

    疟疾俗称“打摆子”、“瘴气”、“冷热病”，为夏秋之季最常见的危害人体健康的寄生虫病。引起疟疾的病原体是疟原虫，疟原虫是一种很小的寄生虫，由蚊子传播，当蚊子咬人吸血时，把疟原虫带入人体血液。疟原虫侵入人体后经血流侵入肝细胞内寄生、繁殖，成熟后又侵入红细胞内繁殖，使红细胞定时的、成批的破裂而发病。

    【流行病学】

    1、传染源：疟疾患者和带疟原虫者。

    2、传播途径：疟疾的传播媒介为按蚊，经蚊虫叮咬皮肤为主要传播途径。极少数病例可因输入带有疟原虫的血液后而发病。 传播疟疾最重要的是中华按蚊，为平原区间日疟传播的主要媒介。在山区传播疟疾以微小按蚊为主。在丘陵地区则以雷氏按蚊嗜人血亚种为重要媒介。在海南岛山林地区发现其传疟媒介为大劣按蚊。

    3、人群易感性：人群对疟疾普遍易感。感染后虽有一定的免疫力，但不持久。各型疟疾之间亦无交叉免疫性，经反复多次感染后，再感染时症状可较轻，甚至无症状。而一般非流行区来的外来人员常较易感染，且症状较重。

    4、流行特征：疟疾主要流行在热带和亚热带，其次为温带，这是因为本病流行与生态环境和媒介因素关系密切。流行区以“间日疟”最广；“恶性疟”主要流行于热带，亦最严重；“三日疟”及“卵形疟”相对少见。我国除云南和海南两省为“间日疟”及“恶性疟”混合流行外，其他省份如安徽、湖北、河南、江苏、贵州等省主要以“间日疟”流行为主。发病以夏秋季节较多，在热带及亚热带则不受季节限制。

    （二）疟疾的临床表现

    从人体感染疟原虫到发病(口腔温度超过37.8℃)称潜伏期。潜伏期包括整个红外期和红内期的第一个繁殖周期，一般“间日疟”、“卵形疟”为14天，“恶性疟”为12天，“三日疟”为30天。感染原虫量、株的不一，人体免疫力的差异，感染方式的不同，均可造成不同的潜伏期。温带地区有所谓长潜伏期虫株，可长达8～14个月。输血感染潜伏期7～10天。胎传疟疾，潜伏期就更短。有一定免疫力的人或服过预防药的人，潜伏期可延长。

    1.间日疟。多急起，复发者尤然。初次感染者常有前驱症状，如乏力、倦怠、打呵欠，头痛、四肢酸痛，食欲不振、腹部不适或腹泻，不规则低热。一般持续2～3天，长者一周。随后转为典型发作。

    发作分为三期：①发冷期。骤感畏寒，先为四肢末端发凉，迅觉背部、全身发冷。皮肤起鸡皮疙瘩，口唇、指甲发绀，颜面苍白，全身肌肉关节酸痛。进而全身发抖，牙齿打颤，有的人盖几床被子不能制止，持续约10分钟，乃至一小时许，寒战自然停止，体温上升。此期患者常有重病感。②发热期。冷感消失以后，面色转红，紫绀消失，体温迅速上升，通常发冷越显著，则体温就愈高，可达40℃以上。高热患者痛苦难忍，有的辗转不安，呻呤不止；有的谵妄，撮空，甚至抽搐或不省人事；有的剧烈头痛，顽固呕吐。患者面赤、气促，结膜充血，皮灼热而干燥，脉洪而速，尿短而色深。多诉说心悸、口渴，欲冷饮。持续2-6小时，个别达10余小时。发作数次后唇鼻常见疱疹。③出汗期。高热后期，颜面手心微汗，随后遍及全身，大汗淋漓，衣服湿透，约2～3小时体温降低，常至35.5℃。患者感觉舒适，但十分困倦，常安然入睡。一觉醒来，精神轻快，食欲恢复，又可照常工作。此刻进入间歇期。

    整个发作过程约6～12小时，典型者间歇48小时又重复上述过程。一般发作5～10次，因体内产生免疫力而自然终止。多数病例早期发热不规律，可能系血内有几批先后发育成熟的疟原虫所致。部分病人在几次发作后，由于某些批疟原虫被自然淘汰而变得同步。数次发作以后患者常有体弱、贫血、肝脾肿大。发作次数愈多，脾大、贫血愈著。由于免疫力的差异或治疗的不彻底，有的病人可成慢性。

    3．三日疟。发作与间日疟相似，但为三日发作一次，发作多在早晨，持续4～6小时。脾大贫血较轻，但复发率高，且常有蛋白尿，尤其儿童感染，可形成疟疾肾病。三日疟易混合感染，此刻病情重，很难自愈。

    4．卵形疟。与间日疟相似，我国仅云南及海南有个别报道。

    5．恶性疟。起病缓急不一，临床表现多变。其特点：①起病后多数仅有冷感而无寒战；②体温高，热型不规则。初起常呈间歇发热或不规则，后期持续高热，长达20余小时，甚至一次刚结束，接着另一次又发作，不能完全退热；③退热出汗不明显或不出汗；④脾大、贫血严重；⑤可致凶险发作；⑥前驱期血中即可检出疟原虫；无复发。

    6．凶险型疟疾。 88.3～100%由恶性疟疾引起，偶可因间日疟或三日疟发生。在暴发流行时，5岁以下的幼儿、外来无免疫力的人群发生率可成20倍的增长，即便当地人群，治疗不及时也可发生。临床上可观察患者原虫数量作为监测项目，若厚片每视野达300～500个原虫，就可能发生；如每视野600个以上则极易发生。临床上主要有下列几种类型。

    （1）脑型。最常见。其特点：①常在一般寒热发作2～5天后出现，少数突然晕倒起病；②剧烈头痛，恶心呕吐；③意识障碍，可烦燥不安，进而嗜睡，昏迷；④抽搐，半数患者可发生，儿童更多；⑤如治疗不及时，发展成脑水肿，致呼吸、循环或肾功衰竭；⑥查体有脾大，2/3的患者在出现昏迷时肝脾已肿大；贫血、黄疸、皮肤出血点均可见；神经系统检查，脑膜刺激征阳性，可出现病理反射；⑦实验室检查：血涂片可查见疟原虫。腰椎穿刺脑脊液压力增高，细胞数常在50个/ um以下，以淋巴细胞为主；生化检查正常。

    （2）胃肠型。除发冷发热外，尚有恶心呕吐、腹痛腹泻，泻水样便或血便，可似痢疾伴里急后重。有的仅有剧烈腹痛，而无腹泻，常被误为急腹症。吐泻重者可发生休克、肾衰而死。

    （3）过高热型。疟疾发作时，体温迅速上升达42℃或更高。患者气迫，谵妄、抽搐，昏迷，常于数小时后死亡。

    （4）黑尿热。急性血管溶血并引起血红蛋白和溶血性黄疸，重者发生急性肾功能不全。其原因可能是自身免疫反应，还可能与G-6-P脱氢酶缺乏有关。临床以骤起、寒战高热、腰痛、酱油色尿、排尿刺痛感以及严重贫血、黄疸，蛋白管型尿为特点。本病地理分布与恶性疟疾一致，国内除西南和沿海个别地区外，其他地区少见。

    （三）疟疾可以并发的疾病

    疟疾的初期病征与感冒相似，有间歇性发烧发冷和头痛，并可导致并发症如肺水肿、肝肾衰竭、贫血、甚至昏迷。后期如不经过治疗，有可能发生严重并发症如脑型虐、黑热尿，甚至导致死亡。

    恶性疟热型疟疾能引起严重的并发症，并波及肾、肝、脑、血液。

    （四）疟疾的鉴别诊断

一般非典型疟疾应与下列疾病相鉴别：

    1.败血症。疟疾急起高热，热型稽留或弛张者，类似败血症。但败血症全身中毒症状重，有局灶性炎症或转移性化脓病灶，白细胞总数及中性粒细胞增高，血培养可有病原菌生长。

    2.钩端螺旋体病。本病流行多在秋收季节，与参加秋收接触疫水有密切关系。临床典型症状“寒热酸痛一身乏，眼红腿痛淋巴大”可供鉴别。

    3.丝虫病。急性丝虫病有时需与疟疾鉴别，鉴别主要依离心性淋巴管炎，血片中找到微丝蚴。

    4.伤寒、副伤寒。一般起病不急，持续高热，常无寒战及大汗，有听力减退，相对缓脉，玫瑰疹，白细胞减少，嗜酸性粒细胞消失，肥达反应阳性，血或骨髓培养阳性等特点。不难鉴别。

    5.急性血吸虫病。来自流行区，近期接触过疫水，有皮疹，嗜酸性粒细胞明显增高，血吸虫皮试阳性，大便孵化阳性，即可确诊为血吸虫病。

    6.脑型疟疾。本病发生易与流行性乙型脑炎、中毒性痢疾、中暑相混淆。通常要仔细反复查找疟原虫。毒痢还应做粪常规培养。一时弄不清可先用抗疟药治疗以等待结果。

    7.黑尿热。应与急性溶血性贫血鉴别，如胡豆黄，阵发性血红蛋白尿。

    8.其它如粟粒性结核、胆道感染引起的长热程发热也要注意鉴别。

防治疟疾有哪些有效措施？

    （一）及时治愈病人和带虫者，减少传染源。

    疟区患者主要有两种类型，一种是有症状的人员，有经验医生容易确诊。还有一种人员，体内可查到疟原虫，没有任何症状，但可以作为传染源，蚊虫叮咬后可继续传染给其他人，医学上称为带虫者。查出后者更重要，因此疟疾流行区必要时要采取普查措施，以便及时发现病人和带虫者，及时给予治疗，减少传染源。

    一旦确诊疟疾，要及时给予抗疟治疗。目前，疟疾有非常有效的药物来治疗，比如氯喹、伯氨喹、哌喹、咯萘啶、青蒿素及其衍生物。但有些药物疟原虫已产生了抗药性，如抗氯喹疟原虫。青蒿素类药由于杀灭疟原虫速度极快，毒副作用低，耐受性好，安全范围大，耐药性低，与已知的抗疟药氯喹、哌喹、甲氟喹等无交叉抗药性，因此对多重耐药性恶性疟有效，成为全球遏制疟疾的最有力的武器。世界卫生组织重点推荐使用的抗疟药是以青蒿素药物为主的复合制剂，以便更有利于杀灭疟原虫，避免或减缓疟原虫耐药的发生。在使用抗疟药过程中，最好有专业医生指导，特别要注意成人与小孩使用剂量的不同，有些药物可能引起严重不良反应，如氯喹可损害听力，有时可引起窦房结的抑制，导致心律失常、休克，严重时可发生阿—斯综合征，导致死亡。伯氨喹可能引起急性溶血性贫血等。在使用过程中，要详细询问患者病史，根据患者的实际情况选择合适的药物和剂量。绝不可随便使用，以防出现严重不良后果。

（二）大力整治环境，减少或消灭蚊虫滋生地，减少或切断传播媒介。

    在我国南方，稻田通常是蚊子的主要孳生场所，但也广泛地在沼泽、芦苇塘、湖滨、沟渠、池塘、洼地积水等环境中生长，因此要注意田间管理，及时清除积水，必要时使用高效低毒的菊酯类杀蚊药等。

（三）个人防护很重要

    目前尚没有成熟有效的疟疾疫苗用于预防疟疾，因此预防疟疾的关键是做好个人防护。到疟疾流行区活动时，最好穿长袖长裤，暴露皮肤可涂抹驱蚊剂。晚上睡觉时，周围环境要注意灭蚊，睡觉时使用蚊帐，蚊帐最好选用用溴氰菊酯类药物浸泡过的。必要时可服用青蒿素类抗疟药。