沈阳医院都不用单独买病历 病历跟病人走

　　从7月1日起，沈阳市在市级及以下医院实施通用门（急）诊病历制度，老百姓去其中任何一家医院不用再单独买病历本了――

　　编者按：长期以来，各个医院都会为患者建立一本病历，且医院之间互不通用，给医生诊断和老百姓就医带来许多不便。 为何病历不能在各个医院“一本通”？沈阳市的做法让人看到了解决问题的希望，看到了小小病历背后的诸多意义和思考……

　　7月1日，70多岁的李书德颤巍巍地走出沈阳市沈州医院，这个医院的“老主顾”手里添了一件新物什――沈阳市“通用门（急）诊病历”。“家里不同医院的病历攒了不少，上了年纪记性不好，这回不用到处翻箱倒柜的找‘小本本’了。”李大爷咧嘴笑着说。

　　从当天开始，沈阳市试行通用门（急）诊病历制度，去该市市级以下（含市级）的所有医疗机构看病，只需要一本门诊病历就可畅通无阻了。老百姓俗称的“一本通”，变成了现实。

　　看病有了“一本通”

　　患者只需在首次就诊的医疗机构购买“通用病历”，各医疗机构不得以任何理由要求患者再买病历

　　过去，沈阳各家医院的病历本都不一样，到哪家看病就得买哪家的病历本，换家医院还得再买病历本。不仅浪费钱，还多了很多麻烦。此次沈阳市在全市推行的“一本通”政策规定：患者只要在首次就诊的医疗机构就诊时挂号并购买“通用病历”，以后持该病历在该市其他医疗机构就诊时只需要挂号，不需要重新购买病历。各医疗机构不得以任何理由要求患者再重新买病历，或者拒绝诊治。

　　该市规定，患者每次在医疗机构就诊时，该机构的挂号处应在“通用病历”上次病历记录的下一行加盖本单位的门（急）诊病历专用章。医师在书写“通用病历”时必须文字工整，字迹清晰，客观、真实、准确、及时、完整，每次书写的病历内容须包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果（包括检查时间和检查单位）、诊断、治疗意见及医师全名签名，还要加盖本人医用印章。

　　多了一双监督的眼睛

　　对患者，可避免被漏诊、误诊，可避免重复检查、用药；对医生，可规范诊疗行为，也让狂草病历有所收敛

　　“通用门（急）诊病历”的推行，对于患者，除了省下几毛钱和保管病历的麻烦，意义何在？

　　沈阳市卫生局医政处副处长李丹，是“一本通”制度的动议者之一。据她介绍，门诊病历是人身健康档案的一部分，是患病经过的记录，不仅是确立诊断、进行治疗、提前预防的资料，也对患者再次患病时的诊断与治疗有重要的参考价值。病史是不断发展变化的，医生看到的只是一个切面，而完整规范的病历，则记录着整个病变过程。医生看以前的病历会知道其他医院或医生的诊断，用过哪些药，效果如何，不仅可以避免漏诊，还可以提高诊断的准确率。对患者来说，则意味着可能避免重复检查、用药，节省开支。

　　因为顾忌到自己的治疗结果要经过下家医院的医生“审核”，医生就会在病历书写、病症诊断和用药等方面慎重一些，“龙飞凤舞”的狂草病历有望收敛。按要求，医生在书写“通用病历”时，有关规范和内容都有详细的规定。沈州医院急诊科副主任徐崇泽告诉记者：“有了‘一本通’，无形中就多了一双监督的眼睛，可以间接规范医生的诊疗行为，而不只是替患者省了几毛钱。”

　　强化医院医生的责任

　　门诊时，医院要加盖本单位门（急）诊病历专用章；看完病，医师须签名并加盖本人医用印章

　　沈阳市沈州医院副院长陈红说：“一本在多家医院就过诊的内容翔实的门诊病历，就是一本生动的医学教材，也是一本珍贵的临床科研资料。”据了解，新中国成立50多年来，我国医院门诊病历从形式到保管几经变化。“文革”以前，病历基本上都是由医院保管，门诊病历资料归医院所有，患者不仅不能带走病历，查阅也很困难。现在大多数病历都由各医院自行印制，格式不一，内容多样。从某种角度看，不同医院的检查、诊断及治疗方案，都是珍贵的医疗信息资源，不能共享的确是一种浪费。

　　不少人也表达了对“一本通”的担心：作为医疗事故举证的重要依据，病人用一本病历在多家医院治疗，一旦发生医疗纠纷，便难以分清医疗事故的责任单位和责任主体，给事故举证带来麻烦。对此，沈阳市卫生局要求：医生给患者看完病后，医师必须签全名并加盖本人医用印章。如果医生忘记的话，患者应该提醒医生必须加盖印章。

　　看似简单的“一本通”，施行起来也遇到了小麻烦。各家医院的病历大都是提前印制，以沈阳市红十字会医院为例，两年后的病历都印出来了，对患者来说是几毛钱，对医院就是一笔浪费。沈阳市卫生局对此规定，在已有病历本上加盖“通用门（急）诊病历”章亦可。关键的问题是，如何划分各家医院的诊断责任，于是在病历本上，又多了“以下是某某医院通用门（急）诊病历记录”的印章。

　　最终目标是实现看病“三通”

　　门诊病历“一本通”迈出了第一步，实现医疗服务付费“一卡通”、查验结果“一单通”是沈阳的下一目标

　　据了解，大连、苏州、杭州等地已经实行“一本通”。沈阳市实行“一本通”的初衷，源自该市5月21日召开的第144次市委常委会“实行医疗服务信息共享，降低医疗费用，逐步实现医疗服务付费‘一卡通’、门诊病历‘一本通’、查验结果‘一单通’”的要求。在“三通”里，为何“一本通”先破题，李丹坦陈，这是考虑到现有的医疗卫生资源状况，做出的一个比较现实的选择。

　　“一卡通”主要是投入和技术的问题，而“一单通”则是各医院之间相互承认检查结果，从而为患者节省下不菲的检查费用。从技术的角度讲，上级医院的检查结果对下级医院通用问题不大，但是想让上级医院认可下级医院的检查结果，难度就大了。以设备的清晰度为例，沈州医院是16排的，不少县区医院的设备只有4排，而中国医科大学附属医院盛京医院的则是64排。差别如此大的设备，检验结果可能出入较大。因为医疗事故举证责任倒置的压力，医院更不敢轻易采信他人的检验结果。

　　从经济效益的角度讲，因为各种检验设备都是医院自己花钱买的，有的还有银行贷款，在自负盈亏的经济利益驱动下，要杜绝对患者的重复检查，几无可能。“考虑到技术、法律责任和经济效益几个因素，‘一单通’在短时间内很难实现。”陈红说。

　　但不管怎样，“一本通”在整合医疗资源、实行医疗信息共享方面走出了关键性的一步，沈阳市一些医务界人士表示，“一单通”、“一卡通”的实行只是时间的问题，届时患者的医疗费用必会大大降低，医疗服务质量将有较大提高。